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CMU et CMU-C

Publié dans Protection sociale collective

conseils-60Couverture Maladie Universelle (CMU)
et Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)

Bénéficiaires de la CMU 

L’affiliation à la CMU de base revêt deux caractères, l'un obligatoire, l'autre subsidiaire.

Caractère obligatoire : Toute personne qui déclare ne pas bénéficier des prestations en nature des assurances maladies et maternité est affiliée sans délai à la CMU de base dans la mesure ou elle justifie d’une résidence stable et régulière de plus de trois mois en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer.

Caractère subsidiaire : Une personne ne peut relever de la CMU de base dès lors qu’elle peut bénéficier des droits aux prestations en nature des assurances maladies et maternité en qualité d’assuré, d’ayant droit ou au titre du maintien de droits.

 

Critères d'obtention de la CMU-C

La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une Couverture Maladie Universelle instaure à compter du 1er janvier 2000 une protection complémentaire gratuite en matière de santé avec une dispense d’avance de frais pour les personnes les plus démunies.
Les bénéficiaires peuvent choisir librement l’organisme chargé de gérer la Couverture Maladie Universelle Complémentaire parmi les organismes habilités.

Les bénéficiaires

CMUToute personne résidant de manière stable et régulière en France (ou dans un DOM) et dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret, a droit à une couverture complémentaire.
Ce plafond de ressources, révisé au 1er juillet de chaque année, varie en fonction de la composition du foyer et des personnes à charge.

Cas particuliers 

Bénéficiaire du RSA : le Revenu de Solidarité Active (RSA) entré en vigueur le 1er juin 2009, remplace le Revenu Minimum d’Insertion (RMI), l'Allocation de Parent Isolé (API) et certaines aides forfaitaires temporaires comme la prime de retour à l’emploi.
Il apporte également un complément de revenus aux personnes exerçant ou reprenant une activité rémunérée.
La CMU-C est attribuée sans examen des conditions de résidence et de ressources, uniquement aux personnes bénéficiaire du RSA socle ou du RSA majoré socle.

 

Conditions de résidence

Stabilité

Au titre de l’article R 380-1 du Code de la Sécurité Sociale, la condition de stabilité de résidence se traduit par la notion de résidence ininterrompue depuis plus de trois mois en France métropolitaine ou dans les DOM pour une première demande de CMU-C.

Régularité

Les personnes de nationalité étrangère doivent justifier de la régularité de leur séjour à la date de réception de la demande. La condition de régularité s’apprécie par la production d’un titre de séjour ou à défaut par tout document attestant qu’une démarche de demande de titre de séjour a été effectuée auprès de la préfecture du lieu de résidence de l’intéressé (récépissé de demande, attestation de dépôt de demande, convocation…).

 

Conditions de ressources

Les ressources du foyer CMU doivent être inférieures à plafond déterminé par décret révisé au 1er juillet de chaque année.
Ce plafond de ressources est majoré, en fonction du nombre de personnes composant le foyer.

Plafond CMU-C au 01/04/2016

Nombre de personnes
Plafond annuel
Moyenne mensuelle
1  8653 €  721 €
2 12 980 €  1082 €
 3 15 576 €  1 298 €
 4  18 1572 €  1 514 €


Choix de l’organisme complémentaire

Le demandeur et chacun des membres du foyer doivent choisir l’organisme chargé de gérer leur CMU-C :

  • soit la Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour le compte de l’Etat,
  • soit un organisme complémentaire (mutuelle, institution de prévoyance ou société d’assurance) inscrit sur la liste nationale consultable sur le site du fonds CMU.

 

Critères d'obtention de l'ACS

L’article 56 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ouvre droit à l’ACS (Aide pour l'acquisition d'une assurance Complémentaire Santé) au titre des contrats individuels d’assurance complémentaire de santé souscrits auprès d’organismes complémentaires par les personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C).

Cette aide permet une réduction sur le montant de la cotisation à une complémentaire santé. Le seuil a été progressivement relevé.
La majoration du plafond de la CMU-C était de 15% jusqu’au 1er janvier 2009, de 20% jusqu’au 1er janvier 2011, de 20% jusqu’au 31 décembre 2011.
Ce plafond est fixé à + 35% du plafond CMU-C à compter du 1er janvier 2012.

Plafond ACS

au 01/04/2016 (CMU) complémentaire + 35 % : art. L. 863-1 du CSS

Nombre de personnes
Plafond annuel
Moyenne mensuelle
1 11 682 € 973 €
2 17 523 € 1 460 €
 3 21 027 € 1 752 €
 4 24 532 € 2 044 €

En pratique

Les caisses d’assurance maladie procèdent à l’examen du droit selon les mêmes conditions que pour la CMU-C. Elles délivrent des attestations de droits aux bénéficiaires leur permettant de souscrire un contrat d’assurance complémentaire de santé auprès de l’organisme complémentaire de leur choix et de bénéficier pendant 18 mois d’un droit au tiers payant sur la part prise en charge par l’assurance maladie.

Montant de l’aide accordée

  • moins de 16 ans : 100 €
  • 16-49 ans : 200 €
  • 50-59 ans : 350 €
  • 60 ans et plus : 550 €

L’organisme complémentaire auprès duquel le contrat est souscrit, déduit du montant de la cotisation ou prime annuelle, le montant de l’aide pour une complémentaire santé.

 

L’ACS +

Le 27 juin 2008, le Conseil de la CPAM a émis un avis favorable à la mise en œuvre du dispositif d’incitation supplémentaire à l’adhésion à l’aide à la complémentaire santé. Le dispositif local est baptisé « coup de pouce ACS » ou « ACS + »

Ce dispositif vise  à proposer une aide supplémentaire à tous les bénéficiaires de l’ACS.

Son montant est égal à 5% du montant de l’ACS, sur présentation de l’attestation justifiant de l’adhésion effective à un organisme complémentaire, par bénéficiaire couvert et selon la tranche d’âge.

 

 

 

 

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